Chẩn đoán và xử trí bệnh hen phế quản ở trẻ em

Hen phế quản là bệnh viêm mạn tính của đường hô hấp gây ra hiện tượng tăng phản ứng phế quản. Khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, phế quản bị tắc nghẽn và hẹp lại do co thắt, tăng tiết đờm và tăng quá trình viêm. Hen phế quản thường có các đợt khò khè, thở ngắn hơi, nặng ngực và ho tái phát đặc biệt thường xảy ra về đêm và sáng sớm.

Cơ sở sinh lý bệnh và nguyên nhân khò khè của bệnh hen

Khò khè (wheezing) là tiếng thở phát ra ở thì thở ra và có thể nghe được bằng tai thường hoặc bằng ống nghe. Cần phải phân biệt tiếng thở khò khè với tiếng thở rít và tiếng thở khụt khịt do tắc mũi. Tiếng thở rít chỉ nghe được ở thì thở vào còn tiếng thở khụt khịt nghe được ở cả hai thì thở vào và thở ra.

Tiếng thở khò khè phát ra khi có sự chuyển động hỗn loạn của luồng khí do tăng tốc độ qua chỗ hẹp cuả đường hô hấp. Trong các bệnh có hẹp ở đường hô hấp nhỏ như hen hoặc viêm tiểu phế quản đôi khi làm người ta có ấn tượng sai lầm rằng tiếng khò khè này phát ra từ chính chỗ hẹp ở đường hô hấp nhỏ. Điều đó không đúng vì về mặt lý thuyết tốc độ luồng khí đi qua chỗ hẹp này là quá yếu. Trong trường hợp này khò khè được phát ra ở khí và phế quản lớn bị hẹp lại thứ phát do đè ép gián tiếp trong thì thở ra. Điều này là do bệnh nhân phải cố gắng thở để đẩy không khí từ phế nang ra qua chỗ phế quản bị hẹp dẫn đến tăng áp lực trong khoang màng phổi. Chính sự tăng áp lực này lớn hơn áp lực trong lòng khí quản và phế quản lớn, do đó làm cho chúng hẹp lại do động lực gây nên tiếng khò khè.

Ở trẻ nhỏ, khí và phế quản lớn thường mềm hơn, sức kháng của các phế quản nhỏ cao hơn nên dễ dẫn đến tăng áp lực trong khoang màng phổi, vì vậy trẻ nhỏ dễ bị khò khè hơn so với trẻ lớn khi có các bệnh gây tắc nghẽn ở đường hô hấp nhỏ như viêm tiểu phế quản cấp, hen phế quản, xơ nang tuỵ, thiếu alpha 1 antitrypsin, mềm sụn phế quản...

Ngoài ra một số bệnh gây hẹp ở khí, phế quản lớn cũng gây khò khè như:

Dị vật rơi vào khí phế quản.

Hạch lao chèn ép.

U hoặc kén ở trung thất.

Mềm sụn khí quản.

Màng da khí quản.

Vòng nhẫn mạch máu.v.v..

Chẩn đoán bệnh hen phế quản trẻ em

Hen và khò khè

Trong thực hành lâm sàng chúng ta thường rất hay gặp các trẻ đến khám vì khò khè. Vậy những trẻ nào bị khò khè được chẩn đoán là hen? Một số đặc điểm sau cần phải lưu ý:

- Trẻ càng nhỏ thì càng có nhiều bệnh gây khò khè.

- Khò khè ở trẻ còn bú được chia làm hai loại chính:

+ Những trẻ khò khè tái phát thường xảy ra cùng với đợt nhiễm virus đường hô hấp nhưng không có biểu hiện thể tạng dị ứng hoặc không có tiền sử gia đình có người bị dị ứng. Những trẻ này thường tự hết khò khè khi trẻ lớn lên trước tuổi đi học và thường không phải là hen.

+ Những trẻ có khò khè tái phát và có cơ địa dị ứng như chàm hoặc nổi mày đay chẳng hạn thường không tự mất đi khi trẻ lớn lên thậm chí đến tuổi trưởng thành. Trẻ này hay bị viêm đường hô hấp từ nhỏ và sau này thường là hen.

- Trẻ nhỏ có khò khè tái phát nếu kèm theo các biểu hiện dị ứng khác và tiền sử gia đình có người bị hen thì thường có biểu hiện hen rõ rệt khi trẻ lên 6 tuổi.

- Điều trị bằng các thuốc chống viêm và thuốc giãn phế quản cho các trẻ khò khè tái phát thường có tác dụng hơn là điều trị bằng kháng sinh. Tuy nhiên, cũng không nên quá lạm dụng.

Chẩn đoán xác định bệnh hen phế quản trẻ em

Triệu chứng lâm sàng

Cần phải nghĩ đến hen nếu trẻ có bất kỳ 1 trong các dấu hiệu và triệu chứng sau:

- Khò khè rõ nghe được bằng tai hoặc bằng ống nghe (tuy nhiên cũng cần lưu ý nếu nghe phổi bình thường cũng chưa thể loại trừ được hen).

- Tiền sử có một trong các dấu hiệu sau:

+ Ho, đặc biệt ho nhiều về đêm.

+ Khò khè tái phát nhiều lần.

+ Khó thở tái phát nhiều lần.

+ Nặng ngực tái đi tái lại nhiều lần.

- Các triệu chứng trên thường xảy ra, nặng hơn về đêm và làm trẻ thức giấc hoặc khi:

+ Tiếp xúc với lông súc vật, tiếp xúc với bụi nhà, tiếp xúc với hoá chất.

+ Thay đổi thời tiết.

+ Uống thuốc (aspirin, thuốc chẹn beta).

+ Gắng sức, chạy nhảy đùa nghịch nhiều.

+ Tiếp xúc với dị nguyên hô hấp như phấn hoa.

+ Nhiễm virus đường hô hấp.

+ Hít phải khói các loại như khói thuốc lá, bếp than, củi, dầu v.v.

+ Rối loạn cảm xúc mạnh như quá xúc động, quá buồn, quá vui v.v.

- Nếu trẻ có các biểu hiện dị ứng như chàm, hoặc trong gia đình có người bị hen hoặc có các cơ địa dị ứng khác thì khả năng trẻ bị hen nhiều hơn.

Triệu chứng xét nghiệm

- Thay đổi chức năng hô hấp (FEV1 và FVC) hoặc

- Thay đổi PEF: Khi sử dụng peak flow meter để đo PEF cho trẻ thì cần nghĩ đến hen khi:

+ PEF tăng trên 15% sau 15-20 phút hít thuốc giãn phế quản kích thích β2 hoặc

+ PEF thay đổi hơn 20% giữa đo buổi sáng với buổi chiều cách nhau 12 giờ đối với bệnh nhân đang được dùng thuốc giãn phế quản hoặc trên 10% đối với bệnh nhân không đang dùng thuốc giãn phế quản.

+ PEF giảm hơn 15% sau 6 phút chạy hoặc gắng sức.

Phân loại mức độ kiểm soát của hen

Phân loại mức độ kiểm soát hen (Theo GINA 2010)

Dấu hiệu	Kiểm soát hoàn toàn (Tất cả các dấu hiệu sau)	Kiểm soát một phần (Có bất kỳ dấu hiệu nào trong bất cứ tuần nào)	Không kiểm soát được
Triệu chứng ban ngày	Không (≤2lần/tuần)	>2lần/tuần	Có từ 3 dấu hiệu của kiểm soát hen một phần trở lên trong bất cứ tuần nào
Hạn chế hoạt động thể lực	Không	Có
Triệu chứng và thức giấc về đêm	Không	Có
Cần dùng thuốc cắt cơn	Không (≤2lần/tuần)	>2lần/tuần
Chức năng phổi (PEF hoặc FEV1)	Bình thường	< 80%
Cơn cấp	Không	≥1lần/năm	Có 1lần trong bất kỳ tuần nào

Khi áp dụng cho trẻ nhỏ hoặc khi không thể đo được chức năng phổi thì sử dụng các tiêu chuẩn khác mà không cần tính đến chỉ số chức năng phổi ở bảng 2.

Xử trí khò khè ở trẻ còn bú và trước tuổi đi học

Hướng dẫn này tập trung vào việc xử trí 2 nguyên nhân thường gặp nhất gây khò khè ở trẻ nhỏ là viêm tiểu phế quản và hen phế quản mà đôi khi có trường hợp chúng ta không thể phân biệt được khi bệnh nhân mới đến khám lần đầu. Hướng dẫn này không đề cập tới các nguyên nhân gây khò khè ít gặp khác

Tại y tế cơ sở

Dấu hiệu lâm sàng

Xử trí

Khò khè lần đầu Có suy hô hấp Không suy hô hấp Khò khè tái phát Đánh giá lại sau 30 phút nếu: Vẫn còn suy hô hấp hoặc có bất kỳ dấu hiệu nguy kịch nào Không suy hô hấp + Có thở nhanh + Không thở nhanh

Cho thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh: Khí dung* hoặc phun mù thuốc tác dụng chọn lọc β2 - Adrenergic và chuyển viện Uống 1 trong các thuốc tác dụng chọn lọc β2-adrenergic (Salbutamol là thuốc được lựa chọn hàng đầu) Cho thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh Chuyển viện Dùng kháng sinh điều trị như viêm phổi và dùng 1 trong các thuốc tác dụng chọn lọc β2- adrenergic (uống) Không dùng kháng sinh. Chỉ dùng một trong các thuốc kích thích chọn lọc β2- adrenergic (uống)

Chú ý: Chỉ dùng các loại máy khí dung có kích thước hạt bụi khí dung dưới 5nm

Tại phòng khám cấp cứu bệnh viện

Nếu trẻ có suy hô hấp hoặc khò khè tái phát: Cho thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh. Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân sau 30 phút để quyết định xử trí tiếp như sau(2)

Dấu hiệu lâm sàng	Xử trí
Tím tái Không uống được	Nhập viện Thở oxy Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh Kháng sinh * Chăm sóc hỗ trợ
Suy hô hấp dai dẳng nhưng Không tím tái và Vẫn uống được	Nhập viện** Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh Kháng sinh * Chăm sóc hỗ trợ
Không suy hô hấp và Thở nhanh Không thở nhanh	Uống thuốc giãn phế quản β2-adrenergic Kháng sinh * Hướng dẫn chăm sóc tại nhà Uống thuốc giãn phế quản β2-adrenergic Hướng dẫn chăm sóc tại nhà

Chú ý: Đây là bệnh viêm mạn tính đường hô hấp nên cần phải điều trị kiểm soát và dự phòng tốt mới có thể khống chế được tình trạng bệnh để trẻ có thể hoạt động vui chơi, học tập đầy đủ mà không bị ảnh hưởng bởi các đợt kịch phát của bệnh. Nếu không kiểm soát tốt ngoài những đợt tái phát nặng còn có thể có những đợt cấp tính rất nặng có khả năng ảnh hưởng đến tính mạng.

Kháng sinh thường không cần thiết cho các trẻ hen.

Nếu có đủ oxygen thì nên cho thở oxygen cho các trẻ có 1 trong các triệu chứng sau:

- Co rút lồng ngực nặng.

- Thở nhanh trên 70 lần phút.

- Kích thích, vật vã quấy khóc nếu thở oxygen làm tình trạng đó mất đi.

Cẩm nang truyền thông các bệnh thường gặp - BV Bạch Mai